Von der Idee zum Branchenstandard: 10 Jahre medizinische Rechnungsprüfung

22. Januar 2026

Im Gespräch mit Dr. Michael Miller

Welche Kosten sind gerechtfertigt? Stehen die abgerechneten Leistungen im Zusammenhang mit dem Unfall? Wurde korrekt nach DRG abgerechnet? Das und mehr beantworten wir im Rahmen der medizinischen Rechnungsprüfung.

Vor zehn Jahren hat Dr. Michael Miller diese (damals noch bei Actineo) mit ins Leben gerufen. Seitdem haben unsere Teams schon mehr als 250.000 Forderungen für 90 Versicherer geprüft. Im Gespräch blickt er mit uns auf die letzten zehn Jahre zurück.

Warum wolltet ihr die medizinische Rechnungsprüfung als Service anbieten?

„Bei den Versicherern liegen in den Personenschaden-Teams in der Regel zwar medizinische Grundkenntnisse vor, aber meistens wenig Kenntnis über Abrechnung der medizinischen Leistungserbringer. Diese ist sehr komplex, da für jede Kategorie wie Krankenhaus, DRG-Abrechnung, privatärztliche Abrechnung, Pflegeleistungen eigene Regularien und Richtlinien vorliegen, wie z.B. die DRG-Kodierrichtlinien oder die Gebührenordnung für Ärzte. Diese müssen beachtet werden, um die korrekte Abrechnung der Leistungserbringer zu überprüfen. Deswegen kam letztendlich ein Kunde mit dem Wunsch auf uns zu, Rechnungen zu prüfen. Um Gewissheit zu haben, dass das, was bezahlt wird, auch richtig ist. Das haben wir dann auch umgesetzt und letztendlich die Rechnungsprüfung wie wir sie heute kennen ins Leben gerufen.“

Wie habt ihr es geschafft, die komplexen medizinischen und regulatorischen Anforderungen in einen effizienten Prüfprozess zu bringen?

„Das war erstmal gar nicht so einfach, weil es im Regress verschiedenste Konstellationen gibt. Das war mir am Anfang tatsächlich gar nicht so bewusst, aber letztendlich macht es einen großen Unterschied, ob ich einen Regress mit einer gesetzlichen Krankenversicherung oder einen Regress mit einer Berufsgenossenschaft habe. Es gibt andere Abrechnungsmodalitäten, aber auch ganz andere gesetzliche Vorgaben. Wir mussten uns nach und nach an diese unterschiedlichen Prozesse anpassen und auch die Teams entsprechend aufstellen – fachlich aber auch in Bezug auf die Abläufe.“

blobid0

Welchen konkreten Nutzen haben unsere Kunden dadurch?

„Der Vorteil für unsere Kunden ist, dass sie mit gutem Gewissen ihre Rechnungen bezahlen können. Das gab es bis vor zehn Jahren im Regress noch nicht. Jetzt haben wir Teams, die Kosten und Forderungsaufstellung überprüfen – egal welche Kategorien vorliegen. Wir können mit unseren Fachleuten wirklich sagen: Die Rechnung stimmt oder der Kostenanteil stimmt nicht. Was auch noch ein Vorteil ist: Wir können nicht nur abgrenzen, ob es unfallbedingte Erkrankungen sind, sondern ob auch der Leistungserbringer korrekt abgerechnet hat.“

Wie hat sich der Service in den 10 Jahren weiterentwickelt?

„Im Prinzip sind wir viel spezieller geworden. Wir haben Fachexperten etabliert. Wir haben sehr schnell gemerkt, dass wir, weil es so viele unterschiedliche Abrechnungsmodalitäten gibt, Fachexpertise zusätzlich zu unseren schon vorhandenen Fachexperten brauchen. Deshalb haben wir jetzt Pflege-Sachverständige, Kodierfachkräfte, Physio-Therapeutinnen und -Therapeuten, Ärzte und Ärztinnen im Team, die alle ihre Fachkompetenz mit einbringen. Letztendlich war das Team am Ende der ausschlaggebende Punkt für den Erfolg.“

Was sind die nächsten Schritte?

„KI ist in aller Munde. Da sehe ich wenig Unterstützungsmöglichkeiten in der Prüfung an sich, sondern eher in der Vorbereitung, der Dateneingabe. Da kann KI schon gut unterstützen und es wird sich auch noch einiges tun. Bei effizienteren Abläufen insgesamt denke ich zum Beispiel auch an die Abläufe mit den Kostenträgern. Wir können die Prüfung nur abschließen, wenn wir alle Unterlagen vorliegen haben, sonst ist sie nicht belastbar. Deshalb fordern wir für unsere Kunden gegebenenfalls Belege an oder ähnliches. Unser Ziel ist es, die Prüfung und die Kommunikation mit den Kostenträgern für alle Seiten noch effizienter zu gestalten.“

Gibt es etwas, das dich besonders stolz macht, wenn du auf die letzten zehn Jahre zurückblickst?

„Ja, da gibt es zwei Dinge: Zum einen sicherlich das Team. Viele Kolleginnen und Kollegen begleiten uns von Anfang an und sind mit uns gewachsen. Darauf bin ich sehr stolz. Und zum anderen auch darauf, hier etwas ins Leben gerufen zu haben, was es vorher so in dieser Art nicht gab. Natürlich gab es Abrechnungsspezialisten, aber die können dann nicht immer alles abdecken. Wir können das. Das ist sehr komplex, aber wir haben es geschafft. Und da bin ich schon stolz drauf.“

Vielen Dank für das Gespräch.

Sie wollen Ihre medizinischen Rechnungen fachlich und fundiert prüfen lassen?

Mehr erfahren